아동‧청소년 의뢰서

대상자 성 명		성 별	□남 □여	생년월일
학 교		학년		대상자연락처
주 소
보호자 성 명	( 관계: )			보호자연락처	전 화	-
					HㆍP
의료보장	□ 보호1종 □ 보호2종 □ 건강보험 □ 차상위			신 체 질 병	□ 무 □ 유 (내용: )
정신과치료력	□ 무 □ 유 ( 진단명 : )			특수교육여부	□ 무 □ 유
대상자의 정신건강증진센터 의뢰 부분에 대해 보호자에게 충분한 설명과 동의를 구하셨습니까 □ 예 □ 아니오
대상자 상담 후 귀 기관에 구두 및 서면으로 개입 경과를 알리는 것에 대해 보호자에게 동의를 구하셨습니까 □ 예 □ 아니오
정신건강 문제종류 (중복체크가능)	□ 주의집중, 행동문제 □ 정서문제 (우울, 불안) □ 정신병적 증상(조현병 등) □ 물질남용문제 □ 자살사고 및 자살위기 □ 인터넷 중독 □ 기타 ( ) □ 구분하기 어려움(주 증상: )
의뢰 대상자 현재 상태 (중복체크가능)	□ 집중력이 없고 산만하다. □ 행동이 많고 부산하며 충동적이다. □ 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계를 맺지 못하고 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. □ 지나친 음주, 불법적인 약물을 사용하고 있다. □ 만사에 무기력하고 의욕이 없다. □ 자살사고 및 자살시도가 있었다. □ 자기관리 및 대인관계의 어려움이 있는 상태이다.

대상자 상태	■ 대상자의 행동 관찰 (대인관계, 학습태도, 의사소통, 일상생활 관리)
	■ 주요문제 및 담당자 소견
	■ 가족정보 (가족력, 가족관계)
의뢰일
의뢰처	의뢰인(기관명)
	연락처	Tel:	Fax:
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